Восстановление носового дыхания после ринопластики – вопрос, который волнует подавляющее большинство пациентов. Ранее на заключительном этапе операции пластические хирурги внедряли в ноздри пациентов туго скрученные во много слоев стерильные бинты. Эта конструкция называлась турундами. Вынимать турунды было очень больно, а дышать с ними носом, по очевидным причинам, нереально. До снятия турунд дыхание осуществлялось только через рот – и днем, и ночью. А ослабить или нейтрализовать дискомфортные ощущения возможности не представлялось.
Сегодня тактики поддержания формы носа в корне поменялись, и следовательно, поменялась специфика первичной реабилитации.
После ринопластики
Ринопластика – это пластическая операция, корректирующая несовершенства носа. Это одна из самых востребованных процедур. Связано это во многом с тем, что пластику носа делают не только из эстетических желаний, но и по медицинским показаниям. Есть ряд особенностей в строении носа (врожденных или приобретенных), которые могут серьезно сказаться на здоровье человека в целом. И потому требует вмешательства специалистов.
Как показывает моя практика, любой пациент сразу после операции начинает пытливо исследовать свое лицо. А есть ли уже изменения? А такой ли нос, как я хотел?
И пусть из-за гипсовой повязки ничего не видно – никого это не останавливает. Преждевременные выводы делаются. И начинаются переживания.
Напомню вам, что сразу после процедуры единственное, что отражается на вашем лице – реакция организма на вмешательство. Оценить изменения мешают отеки и синяки.
И даже после снятия повязки и исчезновения внешних проявлений, рано судить о результатах.
Только спустя полгода после ринопластики нос примет окончательную форму.
Что происходит с кончиком носа?
В первые месяцы может сохраняться небольшой отек. Поэтому кончик носа будет казаться чуть вздернутым вверх. В некоторых случаях пациенты переживают, что нос стал слишком вздернутым.
Но с течением времени отек спадет полностью. Уйдет припухлость. Ваш носик станет изящнее. Он будет выглядеть тоньше. Немного уменьшится в длине. И кончик носа немного опустится.
В каждом конкретном случае только специалист может понять, действительно ли происходит опущение кончика носа. Потому что, только врач знает, какие манипуляции проводились с вашим носом. И каковы связанные с ними особенности реабилитационного периода.
Если ринопластика сделана качественно. Если в период реабилитации не было осложнений. Кончик носа опуститься примерно на три миллиметра.
Синяки после ринопластики
Дыхание после снятия гипса
Сразу после проведения операции, на нос накладывают гипсовую повязку, основная цель которой – защита носового скелета от травматизации. Гипс будет снят примерно через 7-10 дней после ринопластики. Впрочем, данный интервал зависит от индивидуальных особенностей пациента и от сложности проводимой операции.
У многих прооперированных улучшается дыхание после данной манипуляции. Это достигается благодаря уменьшению давления на нос. Однако, если дыхание не нормализовалось, не стоит огорчаться, нужно набраться терпения, потому что вы находитесь в процессе реабилитации, точнее, раннего ее периода. В данное время отечность еще явно выражена, и она значительно осложняет процесс дыхания.
Примерно через три недели после проведения ринопластики у большинства пациентов восстанавливается нормальная дыхательная функция. Некоторые начинают полноценно дышать после снятия гипса, некоторые после удаления ринологических шин. В основном улучшение работы носа связано с уменьшением отечности после операции.
Доктор может посоветовать вам в этот период холодные компрессы, либо применение противовоспалительных или антиэссудативных препаратов. Облегчить состояние могут сосудосуживающие капли, однако, помните, что злоупотребление ими может привести к привыканию. Ранозаживляющие препараты также помогут облегчить процесс восстановления.
Почему опускается кончик носа?
Прежде всего, отмечу, что опущение кончика носа – это не ошибка врача и не дефект процедуры. Это закономерный этап послеоперационного восстановления организма, связанный с поведением тканей после вмешательства.
При этом причин опущения кончика носа после ринопластики может быть несколько:
- Естественный процесс восстановления
Ткани прижились на новом месте, исчезают последствия операции (отеки, синяки), происходят финальные изменения носа. Если процедура вносила серьезные изменения, вероятность опущения выше.
- Возраст
Если пациент младше 18 лет, специалист не может гарантировать хороший результат.
Если пациент старше 45 лет последствия процедуры могут быть непредсказуемы. Опущение кончика происходит в этом случае чаще. Из-за возрастных изменений в тканях организма.
- Вносимые изменения
Например, удаление горбинки визуально опускает кончик носа.
- Тип операции
При открытом способе пластики происходит рассечение колумеллы. Поэтому опущение случается значительно чаще. Более того, оно может достигать 5-7 мм и сопровождаться появлением каплеобразных наростов.
- Особенности кожи и тканей
Если у пациента кожа толстая, грубая или проблемная, кончик носа может опуститься ниже, чем ожидалось.
Если у пациента наблюдается разрастание соединительной ткани, это так же повлияет на степень опущения кончика носа.
Как уменьшить отечность и синяки
Первое время, когда отеки максимально выражены, нужно просто запастись терпением. Врач порекомендует медикаменты и дополнительные процедуры, которые помогают уменьшить отеки на несколько часов. Но пока ткани заживают, полностью они не уйдут.
Для снятия отеков после ринопластики есть ряд рекомендаций, которые стоит соблюдать с первых дней и на каждом этапе.
Ключевые рекомендации в первую неделю реабилитации:
- отеки уходят быстрее при отдыхе и сне в полусидячем положении;
- в первую неделю нельзя массировать или давить на лицо, использовать косметику;
- важно исключить повышенные температуры (пляж, сауны, горячие ванны);
- резко ограничить любые физические нагрузки, особенно с резкими наклонами головы или тела вперед и вниз.
На второй-третьей неделе восстановления важно:
- отказаться от сна на боку или животе, особенно – лицом в подушку;
- не допускать резкого смещения кожи и подлежащих тканей на лице (массаж, перегрузки);
- избегать воздействия тепла на области отеков;
- ограничить физические нагрузки только домашними делами.
Врач может посоветовать мази, гели с противоотечными, противовоспалительными компонентами.
В периоде второго-третьего месяца после операции отечность остается в области спинки или кончика, для скорейшего восстановления врачи рекомендуют отказаться от курения и приема алкоголя, давления в области поврежденных тканей очками, пальцами, различными предметами. Также стоит избегать длительных наклонов головы вперед и вниз.
Если к периоду 4-го месяца ткани все еще отечные, снять отек носа после ринопластики поможет курс физиопроцедур, назначенных врачом.
Операция на кончике носа
Все вышесказанное относилось к пластике носа, не затрагивающей его кончик. То есть к тем случаям, когда опущение или поднятие кончика носа – не планировалось, как результат коррекции.
Существуют операции по коррекции непосредственно кончика носа. Это один из сложнейших видов ринопластики. Доверять такие изменения можно лишь профессионалам своего дела, досконально знающим особенности работы хирурга в этой зоне. Только в этом случае результат будет таким, как вам бы хотелось.
Записаться на консультацию можно, перейдя по ссылке.
Функциональные последствия ринопластики могут быть обусловлены непредсказуемыми факторами, такими как специфические особенности репарационного процесса, состояние кожи и ее эластичность, сложность деформации и т. д. Тем не менее чаще всего они напрямую и непосредственно связаны с хирургической техникой.
В процессе эволюции лицевого скелета от животного до современного человека нос остается наиболее выступающей частью черепа, что связано с функцией обоняния и необходимостью удлинения пути вдыхаемого воздуха в целях его согревания и увлажнения [1, 2]. Согласно И.Б. Солдатову [2], различают главные (дыхательную, защитную и обонятельную) и второстепенные (мимическую, слезопроводящую, вкусовую, выделительную и речевую) функции носа. Г.З. Пискунов и С.З. Пискунов [3] добавляли к перечисленным функциям также рефлекторную и всасывательную.
А.Е. Белоусов [4] выделяет 2 основные функции носа: дыхательную и эстетическую, а также филогенетически угасающую вторичную половую функцию. В свою очередь, дыхательную функцию он делит на обонятельную, увлажняющую, фильтрационную, резонаторную (речевую) и функцию температурного контроля, что несколько необычно с точки зрения традиционной оториноларингологии. К эстетической функции автор относит соответствие идеалам общества, представлениям пациента, критериям симметрии и стандартам гармонии. Все эти функции могут быть нарушены в ходе ринопластики.
А.С. Лопатин [1] в своей монографии выделяет дыхательную функцию, кондиционирование воздуха, защитную (куда входит и мукоцилиарный транспорт) и рефлекторную деятельность, обонятельную функцию с вомероназальным органом. Рассмотрим возможное влияние ринопластики на каждую из этих функций подробнее.
Нарушение дыхательной функции.
Известно, что редукционная ринопластика приводит к уменьшению поперечного сечения носовых ходов. J. Sheen [5], обследуя пациентов для вторичной ринопластики в 60—70-е годы прошлого века, убедился, что при характерных для тех лет методиках оперирования сужение преддверия носа имелось в 80% наблюдений. M. Constantian [6] описал несостоятельность наружного носового клапана вследствие смещения латеральной ножки нижнего латерального хряща. Это было отмечено в случаях первичной и вторичной ринопластики, а также при дефиците кожи преддверия носа.
Известно, что послеоперационное нарушение дыхания в 70% наблюдений является следствием редукционной ринопластики. Также считается, что назальная обструкция может быть вызвана рубцовым процессом и снижением чувствительности слизистой оболочки. К нарушению дыхания может приводить формирование спаек и синехий между носовыми раковинами и перегородкой носа. E. Courtiss и соавт. [7] исследовали физиологию носа у пациентов, подвергшихся ринопластике, и установили, что до тех пор, пока в ходе операции не повреждены наружный или внутренний клапаны носа или в ходе симультанной операции на перегородке носа не возникла ее перфорация, эстетическая ринохирургия не влияет на носовое дыхание. Заботясь о физиологии носа, авторы проводили сближение костей его пирамиды краниальнее внутреннего клапана, что якобы не ухудшало носовое дыхание. B. Guyuron [8], наоборот, считает, что глубокие остеотомии могут клинически значимо сузить грушевидную апертуру.
По данным G. Beekhuis [9], 10% пациентов после первичных ринопластик жалуются на остаточные и новые проблемы с носовым дыханием. Другие авторы считают, что в 70% случаев ревизионных ринопластик носовая обструкция вызвана остаточной деформацией перегородки носа и стенозом в области его клапана [10]. Дисфункции клапана обычно связаны с отделением верхнего латерального хряща от перегородки носа и могут быть диагностированы при помощи акустической риноманометрии [6].
M. Constantinides и соавт. [11] изучали отдаленные результаты открытой косметической риносептопластики и ее влияние на носовое дыхание у 27 пациентов. Данные плетизмографии (метод оценки проходимости дыхательных путей) у 23 пациентов показали улучшение дыхания и у 4 — его ухудшение. Причем субъективное впечатление у пациентов не коррелировало с объективными измерениями. Авторы заключают, что «… пациенты с нормальными значениями носового сопротивления до операции могут иметь бессимптомное увеличение значений носового сопротивления после косметической открытой септоринопластики».
Перечень анатомических дефектов, которые сужают полость носа и затрудняют носовое дыхание после ринопластики, может быть представлен следующим образом: избыточное сужение костного свода; неполное устранение девиаций перегородки носа, особенно искривление каудального отдела; расхождение или распластывание оснований медиальных ножек; слишком широкая колумелла; неустраненная гипертрофия нижних носовых раковин; избыточное сужение верхних латеральных хрящей; деформация среднего свода носа; слабость или коллапс крыльев носа, избыточное иссечение и сужение их оснований; потеря опоры и возрастной птоз кончика носа; вогнутость латеральных ножек [8].
В целом, согласно существующим публикациям, причины постринопластического нарушения дыхания можно разделить на несколько групп. Рассмотрим их подробнее.
Дисфункция наружного клапана носа.
Наружный клапан носа формируется за счет латеральной ножки крыльного хряща, его медиальной ножки, каудального края перегородки носа, наиболее передней части максиллярного гребня и мягкой ткани, соединяющей латеральную ножку крыльного хряща с краем грушевидного отверстия [12]. Другие авторы [13] к элементам, формирующим наружный клапан носа, относят крыльный хрящ, фиброзно-жировую ткань крыла носа, каудальный край перегородки носа и дно грушевидного отверстия. Согласно А.Е. Белоусову [4], поперечным сечением наружного клапана носа является просвет ноздри, который относительно широк и имеет более жесткие стенки по сравнению с внутренним клапаном носа. E. Huizing и J. Groot [14] рассматривают наружный клапан носа как вход в преддверие носа, ограниченный каудальным краем его перегородки, нижними латеральными (крыльными) хрящами и тканью, соединяющей их с грушевидным отверстием.
Причинами дисфункции наружного клапана носа во время ринопластики могут стать большой объем резекции крыльных хрящей, неполное восстановление целостности и прочности латеральных ножек, отсутствие тщательного сопоставления и ушивания кожной раны, недостаточное послеоперационное сдавление крыльев пластырной или гипсовой повязкой для предотвращения отека и гематомы, рубцовые изменения в области преддверия носа и деформации колюмеллы в результате смещения трансплантатов [14, 15]. Очевидно, что все чаще применяемая в последнее время резекция основания крыльев носа для коррекции ноздрей (base resection) также приводит к сужению области наружного клапана носа [15, 16].
Дисфункция внутреннего клапана носа.
Под внутренним, или «истинным», клапаном носа подразумевают отверстие, сформированное каудальным краем треугольного хряща и хрящом перегородки носа. Считается, что внутренний клапан носа должен иметь угол около 15°. Периодически нижнюю границу клапана составляет увеличивающийся из-за кровенаполнения вследствие носового цикла передний конец нижней носовой раковины. Закругление каудального края треугольного хряща (scroll) играет важную роль в расширении полости носа на уровне клапана и способствует увеличению потока вдыхаемого воздуха [16].
Внутренний клапан носа расположен на стыке сравнительно узкой носовой пирамиды и более широкого каудального отдела носа, поэтому любая уменьшающая ринопластика влияет на функцию клапана отрицательно. Так, понижение спинки носа и сужение основания носовой пирамиды дестабилизируют треугольные хрящи (в том числе через механизм расслабления покрывающей их кожи), что ухудшает поддержку наружной стенки внутреннего клапана носа [14]. При уменьшающей пластике каудального отдела носа то же самое происходит со вторым хрящевым элементом наружной стенки клапана — нижнелатеральным хрящом. Ведь практически ни одна операция по коррекции бульбообразного носа не обходится без удаления цефалических краев латеральных ножек и часто выполняется в сочетании с их укорочением [4].
Другие причины постринопластической дисфункции внутреннего клапана носа: медиализация или сползание треугольных хрящей, сужение грушевидного отверстия в результате неправильной (патологической) линии остеотомии [17].
Неустраненная или остаточная деформация перегородки носа.
Перегородка является ключевой несущей структурой носа [1]. Ее опорная функция заключается не только в поддержании структур носа в нужной проекции, но и в удерживании их в срединном положении [3]. Искривление перегородки носа довольно распространенное явление, его можно наблюдать у 96,5% взрослого населения [14, 18]. При этом страдает не только внешний вид, но и наблюдается затруднение носового дыхания.
Зачастую тесная взаимосвязь между деформированным наружным носом и носовой перегородкой делает невозможной их раздельную коррекцию. Полностью устранить деформацию наружного носа можно только вместе или после коррекции деформированной носовой перегородки.
В.И. Воячек (1957) писал, что «… исправление спинки без исправления перегородки является такой же ошибкой, как септум-операция без выпрямления спинки» [19]. H. Vuyk (2000) в своей работе утверждал, что коррекция костной и хрящевой пирамиды невозможна без мобилизации и репозиции перегородки носа [20]. E. Huizing и J. Groot (2003) утверждали, что септальная патология сопутствует практически любой деформации носовой пирамиды и говорили о перегородке как о «душе человеческого носа» [14].
Таким образом, септопластика остается одной из наиболее востребованных операций в ринологии [18, 21, 22].
R. Bracaglia [23] в своей работе писал, что в 70% случаев носовая обструкция после ринопластики вызвана остаточной деформацией перегородки носа. M. Constantian [6] даже считает, что ринопластика без коррекции перегородки носа всегда сопровождается проблемами с носовым дыханием. В свою очередь, подслизистая резекция перегородки носа, которая до сих пор пользуется большой популярности среди ЛОР-хирургов, в дальнейшем может привести к таким эстетическим осложнениям, как седловидная деформация различной степени тяжести, потеря проекции кончика носа, ретракция колумеллы, а также девиация кончика и спинки носа, вторичное нарушение носового дыхания [21].
Синехии полости носа.
Образование синехий в полости носа после ринопластики связано с внутриносовой частью операции. Поэтому их встречаемость после ринопластики коррелирует с частотой спаек в полости носа после внутриносовой хирургии и составляет, по данным зарубежных авторов, 2—12%, отечественные авторы приводят данные, достигающие 39% и даже 55% [3, 24]. Образование синехий после хирургических вмешательств на наружном носе, в полости носа и на околоносовых пазухах может свести к нулю эффект от блестяще выполненной операции, вернуть к исходной точке симптомы заболевания, с которыми пациент обратился к врачу. Существующие на сегодняшний день методы борьбы с синехиями носа (отмытая рентгеновская пленка, силиконовые сплинты, трубчатые стенты, обработка «проблемных» участков слизистой оболочки полости носа цитостатиками, использование хирургического лазера и т. д.) окончательно не решают данную проблему. Для предотвращения появления синехий, по мнению различных авторов, необходимы атравматичное проведение операции, профилактика послеоперационных инфекционных осложнений, тщательный ежедневный послеоперационный уход за полостью носа, анемизация ее слизистой оболочки, адекватная тампонада и при необходимости использование силиконовых внутриносовых сплинтов [20, 25]. К сожалению, синехии и рубцовые сужения полости носа, являясь устранимой проблемой, очень редко вносят существенный вклад в послеринопластическую назальную обструкцию. Чаще проблема имеет другие анатомические причины.
Перфорации перегородки носа.
Распространенность данного состояния в популяции составляет около 0,9% [26, 27]. Чаще всего перфорации возникают после хирургических вмешательств на перегородке носа, когда происходят разрывы лоскутов мукоперихондрия или отслойка (препаровка) тканей производится в подслизистом слое, а не между хрящом и надхрящницей. Среди других ятрогенных факторов можно выделить трансназальную интубацию, криохирургические вмешательства, каутеризацию кровоточащих сосудов на противоположных поверхностях перегородки носа, а также длительную тампонаду полости носа. Другие известные причины: травма, гематома или абсцесс перегородки носа, воздействие токсических веществ, употребление кокаина, обладающего мощным вазоконстрикторным и тромботическим действием. Все эти факторы снижают объем кровотока в слизистой оболочке перегородки носа и приводят к нарушению трофических процессов в толще хряща [21, 27].
Перфорации перегородки носа после ринопластики могут являться следствием их одноэтапной коррекции, слишком плотной и длительной тампонады, а также нарушением трофики тканей вследствие ухудшения кровоснабжения после разрезов и ринопластических доступов.
Вопрос влияния техники операции на частоту образования перфораций на данный момент остается открытым.
Неустраненная или вновь возникшая гипертрофия носовых раковин.
Одной из главных причин затруднения носового дыхания является патология нижних носовых раковин, которые играют важнейшую роль в осуществлении носового цикла [1].
Носовые раковины представлены двусторонними выростами латеральной стенки полости носа и состоят из сильно васкуляризованного мукопериоста, покрывающего тонкую полукруглую кость. В сочетании с внутренним носовым клапаном передний конец нижней носовой раковины несет ответственность за 2/3 носовой резистентности дыхательных путей. Кзади нижние носовые раковины расходятся от перегородки носа, что позволяет снизить дыхательное сопротивление в этой области [1, 14].
Оториноларингологи выполняют огромное количество различных операций, направленных на уменьшение нижних носовых раковин [14], наш обзор не ставит целью описать все эти методики. Пластические хирурги также часто работают на носовых раковинах. Так, по данным N. Tanna и соавт. [28], члены Американской ассоциации пластических хирургов выполняют следующие вмешательства на нижних носовых раковинах: латеропозицию (49,1%), частичную конхотомию (33,3%), радиоволновую редукцию (25,3%), подслизистую нижнюю остеоконхотомию (23,6%) и электрокоагуляцию (22,5%). Менее 10% респондентов сообщили об использовании новых технологий, таких как радиочастотная тепловая абляция (5,6%), использование микродебридера (2,2%), лазерной коагуляции (1,1%) или криохирургии (0,6%). Чаще всего нижней конхопластики с латеропексией или подслизистой остеоконхотомии нижних носовых раковин бывает достаточно для достижения хорошего носового дыхания [28]. Агрессивное хирургическое воздействие на нижние носовые раковины может быть осложнено кровотечением, сухостью и образованием корок, мукоцилиарной дисфункцией, хроническими инфекциями, зловонными выделениями из носа или атрофическим ринитом.
Чрезмерная резекция переднего конца нижних носовых раковин приводит к нарушению носового цикла, что, в свою очередь, вызывает субъективное затруднение носового дыхания [1]. В то же время, остается огромное число пациентов с повторной гипертрофией нижних носовых раковин после хирургических вмешательств [14].
Вообще представляется не слишком правильным с точки зрения патогенеза функциональных постринопластических проблем расширять при помощи коррекции носовых раковин поперечное сечение полости носа, суженное за счет других анатомических образований. Оценить точную роль конхопластики в связи с ринопластикой еще предстоит, и для этого нужно проведение сравнительных исследований.
Данных о влиянии ринопластики на обонятельную функцию опубликовано немного.
По данным литературы, гипосмия после ринопластик в большинстве случаев временная и вызвана отеком слизистой оболочки. Перманентная аносмия встречается редко. Считается, что в 1-ю послеоперационную неделю 87,5% всех пациентов после ринопластик имеют аносмию. Для устранения данных послеоперационных явлений требуется срок от 6 нед до 6 мес, по истечению которого обоняние якобы полностью восстанавливается [29, 30]. Так, R. Champion [29] наблюдал за состоянием обоняния после ринопластики у 200 пациентов, из них только 10 отметили субъективную аносмию, которая исчезла через 6—18 нед после операции. Н. Shamshadi и соавт. [31] обследовали 40 пациентов до и после открытой ринопластики и выявили, что на 1-й послеоперационной неделе в 87,5% случаев выявлена аносмия, на 6-й послеоперационной неделе у 85% больных отмечалась гипосмия от легкой до средней степени тяжести и к 6-му послеоперационному месяцу значения обонятельной функции были тождественны с дооперационными.
C. Kimmelman [32] оценил обонятельную функцию у 93 пациентов до и после хирургии носа (в том числе после этмоидотомии, полипотомии, операций на верхнечелюстных пазухах по Колдуэллу—Люку, репозиции костей носа и риносептопластики), у 61 пациента было отмечено улучшение обоняния, у 32 — его снижение. Автор не выявил никакой корреляции с возрастом, полом, типом операции или анестезии.
Состояние мукоцилиарного транспорта у пациентов, перенесших эстетическую ринопластику.
Причиной дисфункции слизистой оболочки носа обычно является загрязнение воздуха вредными веществами, газами, пылевыми частицами и дымом. Холодный воздух зимой тоже способствует снижению местной иммунологической резистентности и очистительной способности мерцательного эпителия дыхательных путей. Избыточно сухой или влажный горячий воздух приводит к блоку деятельности ресничек, которые, совершая биения с прежней частотой, не могут сдвинуть с места поверхностный слой секрета, приобретающий вязкость перицилиарной жидкости. Наличие анатомических нарушений в полости носа, аномалий бронхолегочных структур или врожденной патологии мерцательного эпителия также вызывает задержку эвакуации слизи [1—3]. Любое хирургическое вмешательство в полости носа и околоносовых пазухах влияет на эффективное функционирование мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа.
Теоретически операции на наружном носе и внутриносовых структурах могут вызывать дисфункцию мерцательного эпителия. Однако в доступной литературе мы не встретили каких-либо данных о возможном влиянии ринопластики на транспортную функцию слизистой оболочки полости носа.
Известно, что пациенты после ринопластик достаточно часто отмечают нарушения чувствительности кончика носа и колюмеллы [33, 34]. Чувствительность — это способность человека ощущать воздействие на его рецепторный аппарат различных экзогенных и эндогенных раздражителей [35]. Принято различать простые и сложные виды чувствительности. Поверхностная чувствительность — способность ощущать раздражения поверхностных тканей (кожи, слизистых оболочек). К ней относят болевую, тактильную и температурную чувствительность [35].
S. Bafaqeeh и M. al-Qattan [33] провели исследование, в которое были включены 25 пациентов, перенесших открытую ринопластику с трансколюмеллярным разрезом при помощи монофиламентных нитей различной толщины через 3 нед и через 1 год после операции. На первом визите у всех пациентов отмечалось снижение чувствительности кожи наружного носа в зонах иннервации наружного носа. Однако через 1 год после операции у большинства пациентов отмечено полное восстановление чувствительности. А в исследовании A. Thompson [34] 65,3% пациентов после ринопластики отмечали снижение чувствительности кончика носа, у 68,3% из них онемение продолжалось более 3 мес. Таким образом, автор делает вывод о том, что ринопластика, сопровождающаяся коррекцией кончика носа, способна приводить к нарушению его чувствительности.
Для того чтобы разобраться в причинах онемения кончика носа, нужно вспомнить чувствительную иннервацию наружного носа, которая осуществляется преимущественно глазничной (n. ophtalmicus
) и верхнечелюстной (
n. maxillaris
) ветвями тройничного нерва. Надблоковый нерв (
n. supratrochlearis
) отходит от первой ветви глазничного нерва, лобного нерва (
n. frontalis
) и иннервирует корень носа. Подблоковый нерв (
n. infratrochlerais
) берет начало от третьей ветви глазничного нерва, носоресничного нерва (
n. nasociliaris
) и, соединяясь с надблоковым, также участвует в иннервации наружного носа. Передняя решетчатая ветвь (
n. ethmoidalis anterior
) также отходит от ветви глазничного нерва (носоресничного нерва) и отдает конечную ветвь — наружный носовой нерв (
n. externus nasalis
). Нерв иннервирует дистальные отделы спинки носа, его кончик и кожу крыльев. Этот нерв появляется между носовой костью и треугольными (верхними латеральными) хрящами, сопровождая одноименную артерию на расстоянии 6,5—8,5 мм от средней линии и имеет диаметр около 0,35 мм. При проведении межхрящевого разреза в ходе ринопластики практически всегда повреждается наружный носовой нерв, что вызывает онемение кончика носа. Для предотвращения этого осложнения хирург должен максимально ограничивать объем эндоназального вмешательства и разделять ткани, продвигаясь непосредственно по поверхности верхнего латерального хряща на расстоянии не более 6,5 мм от средней линии [36]. Передний верхний альвеолярный нерв (
anterior superior alveolar nerve
) — ветвь нижнеглазничного нерва, которая отходит от него еще до ее входа в нижнеглазничное отверстие. Он иннервирует небольшую часть кончика носа и колумелла [36].
Таким образом, представляется чрезвычайно важным применение в практической работе таких технических приемов, которые помогают хирургам сохранить основные функции носа при ринопластике, а если проблема уже возникла — восстановить нормальную физиологию носа. Послеоперационное нарушение носового дыхания следует рассматривать как осложнение, профилактика которого также важна как предупреждение нагноения раны [4].
Понимая, что любое хирургическое действие, разрушающее хрящевой свод носа, неизбежно сужает носовой клапан, современные хирурги стремятся оперировать как можно более щадяще. Это реализуется при помощи разрезов, направленных на сохранение покровных и мягких тканей; резекции только избыточной части верхних латеральных хрящей; шовной коррекции кончика носа; недопущения пересечения куполов; максимального сохранения каудального края перегородки носа; резекции носовой ости только по строгим показаниям; проведения медиальной остеотомии только в исключительных случаях [5].
Современный ринохирург обязан использовать такие элементы операции, которые помогают уменьшить отрицательные функциональные последствия ринопластики, например восстановление разрушенного хрящевого свода носа в результате удаления горбинки. В первую очередь это различные варианты расширения угла носового клапана, среди которых исторически ведущее значение имеют расширяющие трансплантаты спинки (spreader graft) между верхними краями треугольных хрящей и хрящом перегородки носа [6]. В ходе совершенствования техники было предложено несколько альтернативных вариантов операции, среди которых использование «косого» («splay») трансплантата по B. Guyuron и соавт. [8], а также расширяющих лоскутов (autospreader flap) [37, 38].
Существуют и другие элементы «структуросохранения» при ринопластике, например минимизация резекции латеральной ножки крыльных хрящей. Немаловажное значение имеет правильная линия остеотомии. Приоритетной в отношении сохранения ширины полости носа является чрескожная латеральная микроостеотомия [8, 14, 39]. Уровень начала остеотомии должен быть выше места прикрепления нижней носовой раковины к латеральной стенке носовой полости. В противном случае при сближении костей пирамиды носа раковины смещаются к перегородке и происходит сужение носовых ходов [39].
Межхрящевой разрез нужно проводить в борозде между нижним и верхним латеральными хрящами, а не по краю последнего, демонстрируя щадящее отношение к scroll-зоне треугольных хрящей [5]. Все разрезы слизистой оболочки должны быть тщательно зашиты, чтобы не было избытков тканей, выступающих в полость носа. Иначе грубое избыточное рубцевание может сузить эту важную функциональную зону [20, 38].
К сожалению, характер и выраженность деформации наружного носа во многих случаях заставляет хирурга выполнять деструктивные этапы операции и игнорировать вышеперечисленные «структуросохраняющие» приемы. Иначе просто можно не получить желаемый эстетический результат операции, что является основной целью вмешательства.
Конфликт интересов отсутствует
.
Участие авторов:
Концепция и дизайн: И.С.
Сбор и обработка материала: Л.К., Э.М.
Написание текста: Л.К., Ю.Р.
Редактирование: Ю.Р.
