Как избавиться от филлера в носогубных складках — различные способы и последствия

Стремление к идеалу родилось едва ли не одновременно с появлением первого человека на Земле. Для достижения телесного совершенства в разные эпохи люди использовали порой неожиданные субстанции, пытаясь придать дополнительный объем тем частям тела, которым его недоставало. Однако эти эксперименты были опасны для здоровья и не приводили к желаемому результату. Во второй половине ХХ века наконец идея о безопасном и эффективном наращивании объема нашла свое воплощение в филинге.

НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВА, к. м. н., врач-дерматовенеролог, косметолог, доцент кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, научный руководитель Международной Академии эстетической медицины Натальи Михайловой, Россия.

ЛЮДМИЛА СОБОЛЕВА, врач-дерматовенеролог, косметолог, научный редактор ИД «МЕДЭСТЕТИК-ПРЕСС», член экспертного совета Suisselle (Швейцария), Россия.

Материал предоставлен Академией Натальи Михайловой при поддержке Национального общества мезотерапии (НОМ) и Евразийского общества специалистов инъекционных методик (ЕОСИМ).

Деградация филлеров

Минувшее столетие ознаменовано высочайшими открытиями и достижениями в области химии, фармакологии, медицины. Наиболее динамично процесс создания и клинического применения инъекционных имплантов протекал в ХХ веке. За это столетие пройден путь от постоянных имплантов через полуперманентные к биодеградируемым.

Постоянные имплантаты (силикон, полиакриламидный гель) были, разумеется, прорывом в сравнении с ранее используемыми инъекциями жидкого парафина. Но опыт показал, что продолжительность эффекта может легко обернуться бедой: возникновением осложнений, плохо поддающихся терапии. Недеградируемые импланты в некоторых случаях ограничиваются плотной фиброзной капсулой. Она может быть ощутима или даже заметна, но в принципе это благоприятный вариант развития событий. Однако так происходит не всегда и не со всеми. куда более опасны материалы, плохо ограничиваемые в живом организме. Они могут буквально «пропитывать» ткани, поэтому удаление такого инъекционного имплантата — это сложная, кропотливая работа, травмирующая операция, абсолютно не дающая гарантий на полную ликвидацию препарата. В результате вполне вероятны деформации тканей, грубое рубцевание и иные проблемы хирургической коррекции.

Отсроченные осложнения

Особенностью недеградируемых препаратов являются поздние осложнения. к примеру, спустя 5 или 10 лет после инъекции. Это может случиться на фоне общего заболевания, изменений условий жизни, климата. Нередкая ситуация, когда пациенты обращаются на повторную коррекцию после инъекции недеградиуемых филлеров. Воздействие радиочастотами или глубокий прогрев, интенсивный массаж, инъекции — все это может спровоцировать появление поздних инфекционных осложнений в зоне введения недеградируемого импланта.

Несмотря на активное распространение информации, число пациентов, которым инъекцировались биополимеры, продолжает расти. к сожалению, эта тенденция вновь набрала обороты за последние пару лет, что можно связать с экономическим кризисом и закономерным повышением цен на биодеградируемые импланты. При этом в рекламе биополимеров используются такие трюки, как «современный силикон», «рассасывающийся полимер» — увы, за этими названиями чаще всего скрываются те самые нерассасываемые филлеры. Сама инъекция обходится дешевле, эффект заявлен более долгий. Единственный риск, о котором не говорится ничего, — цена собственного здоровья и внешности.

Анатомическое строение лица

Ключом к пониманию причин возникновения различных осложнений после введения филлеров является хорошее знание строения сосудистой системы лица. В общих чертах в анатомическом строении лица человека можно выделить 5 слоев:

1. Кожа (эпидермис и дерма)
2. Подкожные жировые отложения (Рис. 1)
3. Мышцы лица и SMAS (Рис. 2)
4. Система кровеносных сосудов (Рис. 3)
5. Череп

Также следует учитывать все процедуры и операции, которые пациент проходил ранее, поскольку они могли повлиять на анатомическое строение лица и являться фактором повышенного риска возникновения нежелательных последствий введения филлеров.

Коллаген: тест на безопасность

Исследование свойств бычьего коллагена и его взаимоотношение с человеческим организмом изучалось в течение 20 лет, после чего препараты получили одобрение FDA и стали использоваться для восстановления объемов мягких тканей. Долгое время они были наиболее популярным продуктом для филинга. Среди коллагеновых наполнителей встречались препараты на основе ксеногенного (бычьего, свиного), гомологичного (человеческого) и аутологичного (собственного) коллагена. ксеногенные импланты следует считать более опасными — существует риск аллергической реакции, необходима проба на чувствительность. Сам по себе коллаген — полностью биодеградируемое вещество. Это благоприятный признак с точки зрения безопасности, но это же обстоятельство требует частых повторных инъекций. По этой причине коллаген стали объединять с другими веществами — например, гранулами полиметилметакрилата. Таким образом, препараты на основе коллагена приобрели разные сроки биодеградации (от 1 года и до бесконечности), но также видоизменился их профиль безопасности: к потенциальному риску аллергий добавилась вероятность всех осложнений недеградруемых препаратов. Довольно перспективным считалось направление создания аутологичной культуры фибробластов с волокнами коллагена и эластина: культивировался фрагмент кожи самого пациента. Однако этот трудоемкий метод остался на этапе клинических испытаний, новые препараты стали совмещать в себе качественное производство, удобство в применении и адекватную по срокам коррекцию.

Исключение из правил

Бесспорный интерес, часто сочетаемый с опасениями, вызывает категория полуперманентных филлеров. к ним следует отнести такие вещества, как L-полимолочную кислоту, гидроксиапатит кальция. Особенностью этой категории является стимулирующий эффект, то есть по сути препараты вызывают заметный фиброз в зоне введения. Это свойство применяется в случаях, когда необходим лиф- тинг провисающей кожи и длительное восполнение дефицита объема. Одним из приоритетных показаний применения препаратов этой группы, в частности L-полимолочной кислоты, является липоатрофия лица у ВИч-инфицированных пациентов (с одной стороны они страдают от выраженного дефици- та мягких тканей, а с другой стороны, не демонстрируют яркого иммунного ответа на введение препаратов). Эти препараты насчитывают уже достаточно долгую историю, причем она имеет как очевидно позитивные оттенки, так и долю негативных отзывов. как правило, анализ ситуаций неудачного опыта показывает частые нарушения техник инъекций и правил выбора пациентов. Сложность работы с этими препаратами обусловлена механизмом их действия. Разумеется, они дают определенный эффект объема, но все же более существенное значение имеет стимулирующее действие на дерму/гиподерму с образованием фиброза. Препараты этой группы чаще всего разводят перед применением. Тенденция последних лет упорно демонстрирует нам применение все менее концентрированных растворов. Более жидкий раствор, бесспорно, оказывает менее выраженный эффект. Но в то же время он однозначно стимулирует фиброз без риска гиперкоррекции.

Мягкие ткани: армировать, не дожидаясь провисания

Гиалуронан — так называют соль гиалуроновой кислоты, а в препаратах она встречается именно в виде натриевой соли. История препаратов на основе гиалуроновой кислоты (Гк) началась задолго до создания филлеров. Впервые выделить это вещество из биологического материала удалось почти сто лет назад [4], а описание и собственно термин принадлежат карлу Мейеру и Джону Палмеру. В медицине гиалуронан стал применяться как ранозаживляющее средство, а затем сферы применения препаратов на основе Гк стали стремительно расширяться. В эстетической медицине гиалуронан первоначально появился как наружное средство: в виде сывороток, масок, составляющих кремов. Применение Гк в косметике связано с основной особенностью молекулы: она имеет чрезвычайно высокую гигроскопичность, способна удержать на себе значительное количество воды. В тканях этот процесс обратим, разрушение молекулы приводит к высвобождению значительного количества влаги, что оказывает увлажняющее действие на кожу.

В 80-х гг. прошлого столетия стали появляться первые инъекционные препараты на основе Гк. На сегодняшний день инъекционных препаратов на основе Гк представлено великое множество. Некоторые из них очень похожи, другие существенно разнятся. Безусловно, первоочередным фактором качества является надежный источник сырья гиалуроновой кислоты. Учитывая объемы Гк, применяемой на сегодняшний день в самых различных отраслях медицины, в качестве источника получения гиалуронана используется бактериальный синтез. Подавляющий объем синтезируется непатогенными штаммами стрептококка [4], встречается также Гк, продуцируемая Bacillus Subtilis. Гк может иметь различный молекулярный вес (длину, а точнее объем молекулы), причем полимеры разного калибра могут оказывать различные, подчас противоположные эффекты.

Среди инъекционных препаратов на основе гиалуроновой кислоты можно выделить 2 категории: терапевтическую группу и наполнители мягких тканей — филлеры. к первой группе можно отнести мезотерапевтические варианты, биоревитализанты (иногда их еще называют скинбустерами), биорепаранты. Эти препараты существуют в живых тканях достаточно короткий срок, так как в течение нескольких дней после инъекции расщепляются до мономеров ферментом гиалуронидазой. Инъекционное введение этих препаратов позволяет получить эффект гидратации дермы, улучшение трофики кожи в зоне инъекций, повышение тургора и разглаживание морщин. Такие препараты, как правило, используют в курсовых протоколах.

Вторая группа — это филлеры, срок биодеградации которых исчисляется месяцами. Инъекции филлеров осуществляют с целью заполнить морщины и складки, восстановить объем в зоне дефицита, подтянуть — «армировать» кожу.

Объем и форма

Исторически процесс создания препаратов начался с бифазных филлеров. В качестве транспорной среды стабилизированная Гк погружалась в раствор нативной для обеспечения текучести, создания оптимальной консистенции препарата. Значительный объем транспортной среды обуславливал особенности работы с препаратом: возникновение выраженного отека в месте имплантации с последующей потерей существенного объема и необходимостью проведения докоррекции. Со временем технология создания бифазных филлеров поменялась таким образом, что удалось уменьшить постпроцедурную отечность и последующую потерю объема. Это существенно повысило комфортность использования препаратов. Бифазным филлерам характерно свойство хорошо удерживать объем и форму в течение продолжительного времени. По этому они весьма целесообразны при процедурах воссоздания/восстановления объема.

Ассортимент бифазных филлеров всегда представлен препаратами, содержащими одинаковую концентрацию Гк — чаще всего 20 мг/мл. Разница в свойствах препаратов достигается за счет размера частиц. Более мелкие (соответственно, их будет больше в единице объема) будут быстрее деградировать, эти препараты вводятся более поверхностно и корригируют относительно небольшие дефекты. Более крупные частицы присутствуют в более плотных препаратах, они дольше деградируют, то есть достигается более продолжительный клинический эффект. Эти препараты инъекцируются в более глубокие слои: подкожно или в глубокий жировой слой, на надкостницу. Бифазные препараты способны обеспечивать не только восстановление объема, но и выраженный лифтинг.

Расположение кровеносных сосудов в опасных зонах

Самым опасным осложнением, связанным с введением дермальных филлеров, является венозная или артериальная окклюзия, которая может приводить к ишемии и последующему некрозу кожи и/или потере зрения. Все эти явления крайне нежелательны и требуют незамедлительного медицинского вмешательства. Артериальная окклюзия может приводить к формированию язв, рубцов, а окклюзия глазной артерии – к потере зрения.

Причинами артериальной или венозной окклюзии может стать введение филлера непосредственно в вену/артерию, повреждение кровеносного сосуда или внешнее давление на него, оказываемое введенным филлером или сформировавшимся отеком. В целом же окклюзия кровеносных сосудов и некроз считаются редкими осложнениями.

Рис. 4. Опасные зоны при введении филлеров

На рисунке 4 отмечены основные опасные зоны лица, попадания в которые следует избегать при введении филлеров. В области щек это:

• лицевая артерия;
• поперечная артерия лица;
• щечная ветвь верхнечелюстной артерии;
• подглазничная артерия;
• скуловая ветвь щечной артерии.

В области надпереносья из-за малого диаметра сосудов и недостаточного коллатерального кровообращения введение филлеров должно производиться с особой осторожностью. Здесь зонами повышенной опасности являются:

• лобная артерия;
• надглазничная артерия.

К опасным зонам в области носа относят:

• наружную носовую артерию;
• угловую артерию.

В периоральной зоне это:

• верхняя губная артерия;
• нижняя губная артерия.

В области висков филлеры с осторожностью вводят, избегая попадания в поверхностную височную артерию, ее заднюю теменную и переднюю лобную ветви.

Стойкая молекула

Первоначально Гк удалось сделать более стойкой в тканях за счет соединения с DVS (дивинилсульфоном). С 1993 года и по настоящий момент в основном филлеры стабилизируются путем соединения с химическим веществом, эпоксидом, имеющим аббревиатуру BDDE (1,4-бутандиолдиглицидиловый эфир). BDDE формирует связи между цепочками молекул гиалуроновой кислоты, что меняет их пространственную структуру и делает неузнаваемым для гиалуронидазы. Это позволяет веществу присутствовать в тканях значительно дольше. Нюансы процесса стабилизации (ретикуляции) могут регулироваться технологическим процессом, что позволяет создать большой ассортимент уникальных препаратов разного срока биодеградации.

Стабилизированная Гк подвергается процессу измельчения путем гомогенизации или просеивания. Этот этап определяет одно из основных свойств филлера — принадлежность к классу монофазных (гомогенизированных) или бифазных (просеянных) филлеров.

Не больно и безопасно

Ряд современных филлеров представлен не только стабилизированной гиалуроновой кислотой, некоторые содержат дополнительные ингредиенты, от которых могут зависеть свойства препарата. Одним из наиболее часто встречающихся можно назвать лидокаин. Этот широко известный препарат для анестезии в некоторых случаях добавляют в ное. Разумеется, на процедуру самой инъекции это никак не влияет. А вот в технике инъекций для таких препаратов обычно рекомендуют не традиционную ретроградную, а сочетание: в начале антеградно подается небольшое количество филлера с анестетиком, а затем ретроградно вводится остальной объем. С точки зрения переносимости процедуры это может быть более комфортно, но следует помнить, что лидокаин довольно часто является аллергеном и следует тща- тельно выяснить анамнез пациента. Второй момент — лидокаин может вызывать отечность тканей и оценить результат сразу после процедуры может быть затруднительно. Однако тема соединения с анестетиками сейчас довольно популярна, в некоторых случаях специалисты самостоятельно смешивают филлер с лидокаином, применяя коннекторы.

Какие мелкие кусочки

При создании монофазных филлеров происходит измельчение (гомогенизация) геля стабилизированной гиалуроновой кислоты. В этом процессе гель представляет собой множество частиц, имеющих разные размеры. Монофазные филлеры в рамках одной линейки могут отличаться друг от друга по концентрации или степени модификации, исчисляемой в процентах (следовательно, количестве сшивок на определенное число звеньев цепочки Гк). В общем и целом структура монофазных филлеров обеспечивает комфортность препаратов при введении и интеграции в тканях. Лифтинг-эффект и способность удерживать объем у них выражены несколько меньше, чем у бифазных гелей.

позволяет уменьшить выраженность воспалительной реакции в ответ на инъекцирование препарата. Соответственно, это может обеспечить пациенту более комфортный постпроцедурный период. Но следует понимать, что стимулирующий эффект на дерму при инъекции будет выражен значительно меньше.

Возможные осложнения: симптомы и устранение последствий

Изменение цвета кожи сразу после введения филлера указывает на сосудистую ишемию. Симптомами артериальной или венозной окклюзии, которая может вести к некрозу кожи, являются обесцвечивание кожи или ее потемнение (до серо-голубых оттенков), экхимоз, сетчатая эритема и сильная боль в месте введения инъекции.

При сосудистой окклюзии или наступающем некрозе основной целью является стимуляция кровотока в пораженном участке. Для этого могут быть использованы следующие способы:

• немедленное наложение теплого компресса,
• массаж пораженного участка для расширения кровеносных сосудов и рассеивания введенного препарата,
• прием аспирина,
• применение наружных препаратов, стимулирующих расширение сосудов,
• инъекция гиалуронидазы (в случае введения филлеров гиалуроновой кислоты),
• инъекция кортикостероидов (противоспалительных/иммуномодулирующих),
• прием антибиотиков,
• прием противовирусных препаратов (в случае угрозы некроза в периоральной области).

Возможно также применение гипербарической оксигенации и лазерных процедур спустя 3 месяца после введения филлера.

Случаи окклюзии артерии сетчатки являются крайне редкими и очень опасными. Симптомами возможной потери зрения являются резкая боль в области пораженного глаза сразу после введения филлера, притупление зрения, птоз, головная боль, головокружение, тошнота, офтальмоплегия.

Обычно в случае окклюзии артерии сетчатки потеря зрения необратима. Лучшим способом предотвращения этого крайне нежелательного явления считается избегание опасных зон при введении филлеров, особенно – в области надпереносья, лба и верхней части носогубных складок.

Филлеры будущего

По аналогии с мезококтейлями, которые готовятся ex tempore, встает вопрос: насколько равномерно распределены дополнительные компоненты в филлере? Не случится ли так, что на одних этапах процедуры в ткани будет поступать филлер с добавкой, а в другие — добавка с филлером? Ведь при составлении коктейля с гиалуроновой кислотой этот факт очевиден: в начале процедуры поступает препарат более жидкий, а в конце — более вязкий. как правило, этот нюанс косметологам приходится учитывать, выбирая определенный протокол, последовательность выполнения техник и неоднократное возвращение иглой в одни и те же зоны. В последнее время этому аспекту уделяется немаловажное значение. И если в создании терапевтических препаратов этот вопрос уже удалось решить с помощью композиций на основе Гк с пришитыми к ней компонентами, то для филлеров это будет новой страницей в истории. Вполне вероятно, что в скором времени на смену традиционному филлеру Гк придут новые комбинации, сочетающие филинговый эффект с равномерным и продолжительным терапевтическим действием. Возможно, что эти комбинации включат в себя антиоксиданты — в этом случае мы можем получить идеальный филлер для кожи с фотостарением, стимулирующие факторы — например, полимолочную кислоту, чтобы добиться восстановления объема мягких тканей на продолжительный срок, пептидов — чтобы наряду с заполнением обладать выраженным терапевтическим действием.

Принципы безопасного введения филлеров в опасных зонах

В редких, но все же вероятных, случаях сосудистой окклюзии и последующего некроза и/или потери зрения после введения филлеров важнейшее значение имеют меры скорой медицинской помощи. Неожиданная резкая боль и/или обесцвечивание кожи являются тревожными признаками сосудистой окклюзии, ишемии и надвигающегося некроза. Чтобы снизить вероятность нежелательных последствий такого характера рекомендуется следовать следующим правилам:

• вводить филлер малыми дозами,
• не применять анестезию (в том числе, препараты, содержащие эпинефрин) рядом с сосудистыми пучками, чтобы не вызвать сосудистый спазм,
• избегать применения эпинефрина, чтобы иметь возможность быстро идентифицировать причину обесцвечивания кожи,
• использовать иглу малого размера, чтобы филлер поступал в ткани минимальными дозами,
• использовать биодеградируемые филлеры (например, гиалуронидаза стимулирует быстрый распад филлеров гиалуроновой кислоты),
• при введении филлера пальцем неведущей руки перекрывать прилегающий кровеносный сосуд,
• вводить филлер в верхние и срединные слои,
• оценивать уровень болезненности процедуры,
• следить за возможными изменениями цвета кожи,
• в случае использования небиодеградируемых филлеров вводить их маленькими дозами и учитывать их высокую вязкость.

Для профилактики такого осложнения, как сосудистая окклюзия, предлагаю применять простой и эффективный прием — аспирационную пробу: после введения иглы в зону коррекции и перед началом подачи препарата необходимо осуществить легкое обратное движения поршня шприца. Если крови нет, можно начинать вводить препарат. Данная проба позволяет исключить попадания препарата в сосудистое русло.